Word lid

Voor € 32,50 per jaar bent u lid van VKS.  U ontvangt informatie over stofwisselingsziekten, ervaringen van patiënten, uitnodigingen voor bijeenkomsten, berichten over de voortgang van onderzoek en nieuws uit de vereniging. Daarnaast komen we op voor de belangen van mensen met stofwisselingsziekten.

Vult u op uw gemak het formulier in. Via de email ontvangt u een kopie van de gegevens.

(Als u zelf ziek bent, hoeft u geen namen van uw kinderen op te geven. Vermeld dan in het bovenste gedeelte uw geboortedatum).

Uw naam + voorletter(s)*

Uw straatnaam en huisnummer*

Uw postcode*

Uw woonplaats*

Uw telefoonnummer*

Uw geboortedatum*

Uw IBAN nummer*

Uw emailadres*

Naam ziekte*

Als uw kind of partner aan de ziekte is overleden, gelieve dit te melden met datum van overlijden in de extra ruimte onder de namen (toevoeging gezinssamenstelling).

Gegevens man:

Naam

Geboortedatum

Is ziek?

NeeJa

Gegevens vrouw:

Naam

Geboortedatum

Is ziek?

NeeJa

Gegevens kind(eren):

Naam

Geboortedatum

Geslacht

Is ziek? NeeJa


Naam

Geboortedatum

Geslacht

Is ziek? NeeJa


Naam

Geboortedatum

Geslacht

Is ziek? NeeJa


Naam

Geboortedatum

Geslacht

Is ziek? NeeJa


Naam

Geboortedatum

Geslacht

Is ziek? NeeJa


Omschrijf welke symptomen u, uw partner of uw kind(eren) vertoont/vertonen

Behandelend artsen:

Naam arts

Specialisme

Academisch ziekenhuis bij diagnose

Huidig ziekenhuis van uw voorkeur

Eventuele extra opmerkingen kunt u hier kwijt

Reageren is niet mogelijk