Word lid

Voor € 32,50 per jaar, ontvangt u 5 x per jaar ons blad Wisselstof, waarin informatie staat over stofwisselingsziekten, ervaringen van patiënten, berichten over de voortgang van onderzoek en nieuws uit de vereniging. Bovendien heeft u toegang tot al onze activiteiten.

Vult u op uw gemak het formulier in. Via de email ontvangt u een kopie van de gegevens.

(Als u zelf ziek bent, hoeft u geen namen van uw kinderen op te geven. Vermeld dan in het bovenste gedeelte uw geboortedatum).

Uw naam + voorletter(s)*

Uw straatnaam en huisnummer*

Uw postcode*

Uw woonplaats*

Uw telefoonnummer*

Uw geboortedatum*

Uw IBAN nummer*

Uw emailadres*

Naam ziekte

Als uw kind of partner aan de ziekte is overleden, gelieve dit te melden met datum van overlijden in de extra ruimte onder de namen (toevoeging gezinssamenstelling).

Gegevens man:

Naam

Geboortedatum

Is ziek?

JaNee

Gegevens vrouw:

Naam

Geboortedatum

Is ziek?

JaNee

Gegevens kind(eren):

Naam Geslacht JongenMeisje

Geboortedatum Is ziek? JaNee


Naam Geslacht JongenMeisje

Geboortedatum Is ziek? JaNee


Naam Geslacht JongenMeisje

Geboortedatum Is ziek? JaNee


Naam Geslacht JongenMeisje

Geboortedatum Is ziek? JaNee


Naam Geslacht JongenMeisje

Geboortedatum Is ziek? JaNee

Omschrijf welke symptomen u, uw partner of uw kind(eren) vertoont/vertonen

Behandelend artsen:

Naam arts

Specialisme

Academisch ziekenhuis bij diagnose

Huidig ziekenhuis van uw voorkeur

Eventuele extra opmerkingen kunt u hier kwijt

Reageren is niet mogelijk