Metachromatische leukodystrofie (arylsulfatase A)

Inleiding

Metachromatische leukodystrofie (MLD) is een zeldzame, erfelijke stofwisselingsziekte. Met ‘stofwisseling’ wordt het omzetten en verwerken van stoffen in ons lichaam bedoeld. Dat is nodig voor de opbouw van weefsels, zoals spieren, botten en organen en voor het vrijmaken van energie. De Stofwisseling vindt plaats in alle cellen van ons lichaam, waar enzymen hun werk doen. Als er iets mis is met een enzym, is de stofwisseling verstoord. Een bepaalde stof kan niet meer worden omgezet en hoopt zich op in de cel, terwijl het mogelijk belangrijke product te weinig of soms helemaal niet meer gevormd wordt. Deze situatie kan tot min of meer ernstige klachten leiden. Dit noemen we een stofwisselingsziekte.

Achtergrond
De term ‘leukodystrofie’ is een verzamelnaam voor erfelijke aandoeningen die invloed hebben op de hersenen, het ruggenmerg en het centrale zenuwstelsel. De term stamt af van de Griekse woorden “leuko”= wit, wat verwijst naar de witte stof in de hersenen, en “dystrofie”= afbraak, wat verwijst naar de aantasting van de witte stof. De witte stof bestaat uit zenuwvezels, kleine bloedvaatjes, steuncellen en vooral myeline. Dit is een vetachtige substantie die de zenuwvezels, die prikkels doorgeven in de hersenen, beschermt. Myeline is te vergelijken met de isolatie om een elektriciteitsdraad. De term “metachromatisch” wordt gebruikt voor de specifieke kleur van de cellen bij een patiënt, wanneer daar in het laboratorium bepaalde kleuringen mee gedaan worden. MLD is een lysosomale stapelingsziekte.

Lysosomale stapelingsziekten
Lysosomen zijn onderdelen in de cellen van een mens. Het zijn in feite de recyclefabriekjes van de cel, waar oude, kapotte celonderdelen worden afgebroken, of indringers van buiten een kopje kleiner worden gemaakt. In de lysosomen worden grote moleculen in kleinere stukken geknipt, waarna ze elders in de Cel hergebruikt worden. De gemiddeld 300 lysosomen in een cel zijn zeer verschillend. Hun vorm is afhankelijk van welke moleculen ze precies moeten afbreken. Binnen een lysosoom zijn zo’n honderd enzymen actief, die elk een specifieke stap in het verknippen van een stof uitvoeren. Als er een Enzym ontbreekt of zijn werk niet goed doet, kan één stap in de verwerking niet worden uitgevoerd. De stof die verwerkt had moeten worden, hoopt zich dan op in het lysosoom. Vandaar de naam lysosomale stapelingsziekten: een ongewenste stof stapelt zich op in het lysosoom.
Dit heeft gevolgen voor de cel en uiteindelijk ook voor de organen en het lichaam.

Sphingolipiden
De groep lysosomale stapelingsziekten is verder onder te verdelen naar de soort ongewenste stof die zich in de lysosomen opstapelt. Bij de sphingolipiden is dat een bepaald type vetten. Die hopen zich op in de lysosomen waardoor de cellen extreem groot worden en er onder de microscoop schuimachtig uitzien. De precieze samenstelling van die schuimcellen verschilt en is vaak kenmerkend voor een bepaalde ziekte.

Zeldzaamheid
MLD is een zeldzame stofwisselingsziekte. Naar schatting komt de ziekte in Nederland bij ongeveer 1 op de 40.000 levendgeboren kinderen voor. Dit is een schatting voor alle vormen van MLD bij elkaar. In Nederland komt de juveniele vorm het vaakst voor,. In Nederland worden elk jaar 4 of 5 nieuwe patiënten met MLD (alle vormen) gediagnosticeerd. 

Symptomen

Het ziektebeeld van MLD is onder te verdelen in drie typen. Dit onderscheid heeft vooral te maken met de leeftijd waarop de eerste symptomen verschijnen. Tussen patiënten van één type kunnen er grote verschillen zijn in de symptomen en de leeftijd waarop die beginnen. Daarnaast is er nog een zeldzame variant waarbij patiënten niet alleen het enzym arylsulfatase A missen, maar nog minstens zes andere sulfatasen. Deze patiënten hebben een ziektebeeld dat lijkt op dat van laat-infantiele MLD patiëntjes, gecombineerd met enkele kenmerken van andere ziekten, de mucopolysaccaridosen.

Laat-infantiele MLD (begin voor de leeftijd van 30 maanden)
Kinderen met deze vorm van MLD worden meestal normaal geboren en ontwikkelen zich in eerste instantie normaal. Vaak komen de eerste symptomen van de ziekte tussen het eerste en tweede levensjaar aan het licht. De kinderen hebben moeite met leren praten en leren lopen. Sommige patiëntjes leren nooit lopen, andere verleren het binnen korte tijd nadat de ziekte begonnen is. De patiëntjes verliezen steeds meer spierkracht en worden slap. Behalve niet meer lopen, kunnen ze binnen korte tijd ook niet meer zelfstandig staan en zitten. Het slikken gaat achteruit zodat sondevoeding nodig wordt.  Hun verstandelijke ontwikkeling komt tot stilstand en ze worden volledig verzorgingsafhankelijk. Hoewel ze niet meer kunnen spreken, reageren ze vaak nog wel op hun ouders. In de laatste fase van hun ziekte zijn de patiëntjes bedlegerig. Ze hebben al het contact met hun omgeving verloren en zijn blind. Meestal duurt deze laatste fase enkele maanden tot jaren, waarna de patiëntjes op jonge leeftijd overlijden.

Juveniele MLD (begin tussen 2.5 en 16 jaar)
Kinderen met juveniele MLD krijgen voor het eerst symptomen tussen hun derde en zestiende levensjaar. Vaak begint het met een opvallende achteruitgang in de schoolprestaties. De kinderen lijken verward of dagdromerig. Al snel krijgen ze ook lichamelijke symptomen: ze worden onhandig, gaan vreemd lopen en steeds slordiger praten. Ook deze patiënten krijgen verlammingsverschijnselen en verliezen steeds meer vaardigheden, zowel fysieke als mentale. Zij worden uiteindelijk bedlegerig en zorgafhankelijk. Ook kunnen ze hun gezichtsvermogen verliezen. Een ernstige spasticiteit behoeft vaak aanvullende behandeling, soms met een medicijnenpomp. Deze vorm verloopt langzamer dan de laat-infantiele vorm. Levensverwachting wordt mede bepaald door complicaties en is moeilijk in te schatten.

Adulte MLD
De eerste symptomen komen bij deze vorm na de puberteit aan het licht, maar de precieze leeftijd kan sterk variëren (tot na het zestigste levensjaar). Bij deze patiënten begint de ziekte vaak met psychiatrische verschijnselen en gedragsproblemen. De prestaties op school of werk verslechteren langzaam en de persoonlijkheid van de patiënt kan veranderen. Het verlies aan lichamelijke en verstandelijke vaardigheden gaat geleidelijk, tot ook deze patiënten zorgafhankelijk worden.
 

Diagnose

De diagnose wordt meestal gesteld door een specialist, die in eerste instantie afgaat op de klinische verschijnselen en aan de hand daarvan onderzoek laat doen in bloed, urine of gekweekte huidcellen. Hierna, of op basis van de kliniek en de klassieke MRI afwijkingen kan de activiteit van het arylsulfatase A enzym worden gemeten. Als dit onvoldoende aanwezig is, staat de diagnose vast. In het algemeen wordt aansluitend nog genetisch onderzoek gedaan van het ARSA gen.

Behandeling

MLD is niet te genezen. Op dit moment is er ook geen afdoende behandeling bekend om de gevolgen van MLD te voorkomen. In sommige gevallen wordt er beenmergtransplantatie toegepast, om zodoende te proberen het lichaam in staat te stellen om alsnog voldoende arylsulfatase A aan te maken vanuit de nieuw ingebrachte stamcellen. Deze transplantatie heeft ongeveer 12 maanden tijd nodig om te kunnen werken en is daarom niet zinvol bij patiënten die al duidelijke verschijnselen hebben. Kinderen met de laat-infantiele vorm die al verschijnselen hebben kunnen in het algemeen daarom niet getransplanteerd worden. De therapie is helaas ook niet bij alle patiënten werkzaam. Bij patiënten die vroeg of zelfs voor begin van verschijnselen (bij voorbeeld broers of zussen) gediagnosticeerd worden, is het wel dé aangewezen behandeling. Gentherapie bleek, ten minste op korte termijn, effectief voor kinderen met de laat-infantiele vorm die nog geen symptomen hebben ontwikkeld, ook al is hier nog niets bekend over late termijn effecten en werkzaamheid. Enzymvervangende therapie is vooralsnog niet werkzaam. 
Als een experimentele behandeling niet mogelijk of zinvol wordt geacht, bestaat de behandeling uit het zorgen voor zoveel mogelijk comfort en ondersteunende therapie, zoals fysiotherapie, het aanbrengen van voorzieningen in en om de woning, het zorgen voor zo min mogelijk contracturen en vergroeiingen, het behandelen van de eventueel optreden epilepsie etc. In een later stadium van de ziekte wordt meestal een PEG-sonde aangelegd, zodat het kind via de buikwand met een sonde gevoed kan worden. De vaak ernstige spasticiteit kan in veel gevallen behandeld worden door middel van een speciale medicijnenpomp. 
 

Erfelijkheid

tofwisselingsziekten zijn erfelijke ziekten. Dat betekent dat je met de ziekte geboren wordt en er niet van kan genezen. Het betekent meestal dat de ouders van tevoren niet hadden kunnen weten dat hun kind ziek zou worden. In de meeste gevallen hebben beide ouders nergens last van. Zij zijn dan “gezonde dragers” van een afwijkend gen en hebben daarnaast het normale gen (zie onder). Het normale gen zorgt ervoor dat het benodigde enzym bij hen voldoende aangemaakt wordt. Een kind met de ziekte heeft twee afwijkende genen en mist het normale gen. Daardoor wordt het enzym niet of onvoldoende aangemaakt.

Autosomaal recessief
In elke cel van het lichaam is het erfelijke materiaal in tweevoud aanwezig en is verdeeld in chromosoomparen. Er zijn per cel 22 gelijke paren (autosomen), terwijl het 23e paar geslacht-bepalend is en verschilt tussen een vrouw, die twee X chromosomen heeft en een man die een X en een Y chromosoom heeft.

Deze stofwisselingsziekte erft ‘autosomaal recessief’ over. Autosomaal betekent dat het afwijkende gen op één van de 22 gewone chromosomen ligt. Zowel jongens als meisjes kunnen ziek zijn. Daarnaast is een afwijkend gen op een van de twee chromosomen ondergeschikt aan het normale gen op het andere chromosoom (recessief), die in dat geval compenseert. Dit gebeurt bij een “gezonde dragers”, die de ziekte dus niet zal krijgen. Er zijn dus twee afwijkende genen nodig om de ziekte te krijgen. Een kind met een stofwisselingsziekte heeft van allebei zijn ouders een afwijkend gen geërfd.

De ouders zijn niet ziek, maar zijn wel drager van het afwijkende gen. Daardoor hebben ze 25% kans (1 op 4) bij elke zwangerschap op een kind met de ziekte. Ook hebben ze 75% (3 op 4) kans op een kind dat niet ziek is. Daarvan zal 2/3, net als de ouders, gezonde drager zijn. Deze kinderen kunnen de ziekte alleen doorgeven als hun partner ook dezelfde afwijking heeft op zijn DNA.

Patiënten met de adulte vorm van MLD kunnen al volwassen zijn als hun ziekte zich openbaart. Zijn kunnen dan zelf al kinderen hebben. Het hangt van hun partner af of hun kinderen de ziekte ook zullen hebben. Als de partner de genafwijking niet heeft, wordt geen van de kinderen ziek, maar zijn ze wel allemaal drager van het afwijkende gen. Als de partner de genafwijking wel heeft, is er 50% kans op een ziek kind en 50% kans op een gezond kind dat wel drager is. Wanneer de partner geen familie is, is de kans dat hij of zij dezelfde genafwijking heeft, zeer klein.

Overige informatie

Omim nummer

Synoniemen:

Meest gebruikte naam

Kenniskaarten:

Informatie voor kinderen:

stripalgemeen

Stripboek

Zijn er leden met deze ziekte?

Datum laatst bewerkt:

Autorisatie door: