(Nog) geen nadere diagnose

(Nog) geen nadere diagnose 

Inleiding

Onder de meer dan 6000 erfelijke aandoeningen, bevinden zich ongeveer 600 erfelijke stofwisselingsziekten. Deze aandoeningen kunnen op zichzelf worden beschouwd als zeldzame aandoeningen. Als men echter alle varianten bij elkaar optelt, dan blijkt dat het totale voorkomen niet zo weinig is. Ongeveer 0,5 % van alle levend geboren kinderen heeft een stofwisselingsziekte. Dit betekent per jaar in Nederland ongeveer 900 kinderen.

Wat is een stofwisselingsziekte?
Onze dagelijkse voeding, zoals brood, melk, vlees, groenten, aardappelen etc. bestaat uit verschillende voedingsstoffen: eiwitten, koolhydraten, water en vitaminen. Deze voedingsstoffen worden in het maag-darmkanaal kleiner gemaakt (afgebroken) en opgenomen (vertering) in de cel. In de cel worden de opgenomen stoffen verder afgebroken en bewerkt, zodat ze gebruikt kunnen worden als bouwstof, brandstof of reserve. Enzymen spelen bij dit proces een grote rol. Het hele proces van het omzetten en verwerken van stoffen, de nieuwe opbouw van weefsels, zoals spieren botten en organen en het vrij maken van energie wordt stofwisseling genoemd.
De stofwisseling vindt plaats in de cel en maakt gebruik van enzymen die door de cel zelf worden gemaakt. Wanneer een enzym niet kan worden gemaakt door de cel, worden de stoffen wel opgenomen in de cel, maar kunnen niet verder worden bewerkt. Er ontstaat een stofwisselingsstoornis.
Ook voor de eerste vertering van voedsel zijn in het maag-darmkanaal enzymen aanwezig. Wanneer deze enzymen ontbreken ontstaat er een verteringsstoornis en worden nodige bouwstoffen niet opgenomen. Deze verlaten het lichaam weer met de ontlasting. Een verteringsstoornis is dus geen stofwisselingsstoornis.

Enzymen
Enzymen zijn eiwitten die door het lichaam zelf gemaakt worden uit deeltjes van eiwit uit de voeding. Zij hebben de eigenschap dat ze bepaalde elementen van een stof kunnen afknippen of aanplakken, zodat er een andere stof ontstaat. De chemische afbraak van stoffen verloopt in een aantal stappen. Voor iedere stap in de afbraak is een ander enzym nodig. Ook de opbouw van weefsels (zoals botten spieren en huid) verloopt stapsgewijs. Het totaal aantal enzymen dat door het lichaam wordt gemaakt is groot, zodat er op heel veel manieren iets mis kan gaan als er een enzym ontbreekt.

Hoe weet het lichaam hoe en hoeveel enzymen gemaakt moeten worden?
Deze informatie bevindt zich in ons erfelijk materiaal, wat in elke cel ligt opgeslagen, het DNA. Dit kan men vergelijken met een soort streepjescodes waaruit het lichaam afleest hoe enzymen gemaakt worden. De code voor één enzym (erfelijke eigenschap) heet een gen. Ieder mens krijgt bij zijn ontstaan van allebei de ouders een gen voor het maken van hetzelfde enzym mee.
Als er, meestal door overerving, maar soms door toeval een verandering ontstaan in het DNA, kan het lichaam de informatie niet meer goed lezen. Het gevolg hiervan kan zijn dat het lichaam een bepaald enzym niet of niet goed kan maken, waardoor de stof waar het enzym zich aan zou moeten hechten om er wat af te knippen of bij te voegen, niet of niet goed wordt omgezet. Op het moment dat hierdoor klachten, ontstaan spreekt men van een stofwisselingsziekte.
 

Symptomen

Iedere stofwisselingsziekte uit zich op een andere manier. Dit betekent dat er een grote verscheidenheid bestaat in de wijze waarop de huisarts, kinderarts of consultatiebureau-arts het kind voor het eerst aantreft (de klinische presentatie). Het vergt vaak enig puzzelwerk voordat een arts de diagnose kan stellen. Als na een vraaggesprek en lichamelijk onderzoek wordt vermoed dat een stofwisselingsziekte de onderliggende oorzaak van de klachten is, zal in het laboratorium van het ziekenhuis onderzoek naar specifieke stoffen in het bloed, de urine, de ontlasting of in hersenvocht worden gedaan. Wanneer een aantal proeven en testjes afwijkende resultaten hebben, ten opzichte van gezonde mensen, kan vaak in combinatie met de lichamelijke klachten en bevindingen, de diagnose worden gesteld. In sommige gevallen wordt wel aan een stofwisselingsziekte gedacht, maar is het niet mogelijk om tot een nadere diagnose te komen. Dat kan bijv. omdat uit de testen niet blijkt dat er een defect enzym is. In een deel van deze gevallen wordt achteraf een andere verklaring voor de ziekteverschijnselen gevonden, bij een deel zorgt de vooruitgang van de mogelijkheden op het gebied van het meten van stoffen uiteindelijk alsnog voor een diagnose en voor een deel blijft het erbij dat er niet precies kan worden vastgesteld wat er aan de hand is.

Diagnose

Er zijn verschillende onderzoeken die kunnen helpen bij het stellen van de diagnose van bepaalde stofwisselingsziekten:
-Vasten test: Deze test wordt gebruikt om te kijken hoe het lichaam reageert op tijdelijke voedselonthouding. Tijdens de test worden metingen gedaan in bloed en urine om bijv. glucose-, vetzuren-, lactaat- en pyruvaatgehalte te meten. De resultaten worden vergeleken met de resultaten van gezonde mensen van dezelfde leeftijd.
Glucose tolerantie test: Deze test kan worden gedaan bij patiënten met een laag glucosegehalte (hypoglycemie) of een hoog lactaat (melkzuur) gehalte. De patiënt krijgt een glucose oplossing te drinken. Daarna wordt ieder half uur bloed afgenomen, waarin het glucose-, lactaat-, en pyruvaat gehalte gemeten wordt. Deze worden vergeleken met normale waarden.
-Biopsie: Het uit het lichaam halen van een stukje weefsel, waarop enzymbepalingen kunnen worden gedaan. Een biopt kan, afhankelijk van de aandoening, van de lever, de spier of de huid genomen worden. De biopten kunnen, behalve voor de diagnose, ook voor erfelijkheidsonderzoek worden gebruikt.
EEG ( Electro encefalogram), ECG(Elektrocardiogram), EMG(Elektromyogram): Onderzoeken waar bij met behulp van electroden gekeken worden naar de werking van resp. de hersenen, het hart en een spier.
-Echografie: Door middel van geluidsgolven kunnen een aantal organen en weefsels in het lichaam in beeld gebracht worden. Daaruit kunnen door een deskundige conclusies worden getrokken over de gesteldheid van de organen en weefsel die zijn onderzocht.
MRI: Magnetische resonantie tomografie; hier wordt het beeld gevormd door middel van magnetische velden en radiogolven
-CT-scan: Computertomografie; hier wordt een afbeelding van delen van het lichaam gemaakt met behulp van de computer.

Behandeling

Geen enkele stofwisselingsziekte is tot nu toe te genezen. Dat zou betekenen dat men in staat zou zijn om afwijkingen in het erfelijk materiaal te veranderen, en dat is men niet. Helaas is de mogelijkheid van behandeling van de symptomen van stofwisselingsziekten ook nog lang niet voor alle aandoeningen mogelijk. Het geven van het ontbrekende enzym (enzymvervangingstherapie) is voor een aantal ziekten beschikbaar.
Als het om een aandoening gaat waarvoor een dieetbehandeling kan worden toegepast, heeft deze een aantal doelen: het bestrijden van de symptomen; het voorkomen van het ontstaan van tekorten aan belangrijke stoffen in het lichaam; het voorkomen van het ontstaan van ophopingen van schadelijke stoffen; het verbeteren van de conditie van de patiënt. Het bereiken van deze doelen is niet eenvoudig. Meestal moet tijdens het hele leven van de patiënt rekening gehouden worden met de voeding. Elke maaltijd moet bijvoorbeeld voldoen aan bepaalde dieeteisen. Op het moment dat een kind met zo'n dieet ouder wordt en beseft dat het een ander eet[patroon heeft dan andere kinderen, kan het moeilijk zijn een kind uit te leggen waarom dat zo is. Ook ontstaan vaak geen symptomen of klachten als een kind "zondigt", terwijl het natuurlijk wel gevolgen heeft. Uitleg en voorkomen dat een kind zich buitengesloten voelt zijn dan heel belangrijk.
Naast door dieetbehandeling zijn een aantal ziekten te behandelen door medicijnen of het nemen van vitamines en andere aanvullende voedingsstoffen.
Helaas zijn er ook een groot aantal ziekten, waarvoor op dit moment ook geen behandeling van de ernstigste symptomen (zoals het ontstaan door de ziekte van verstandelijke en lichamelijke handicaps) mogelijk is. Het is vaak zo dat kinderen die aan dit soort onbehandelbare stofwisselingsziekten lijden ook een geringe levensverwachting hebben. Per ziekte varieert dit van enkele maanden tot enkele tientallen jaren. In deze gevallen is het wel belangrijk dat er regelmatig gekeken wordt of de behandeling van bepaalde gevolgen van de ziekte misschien wel behandeld kan worden. Bovendien is het belangrijk dat hulpverlenende instanties iets meer weten over de ziekte en het enzymdefect dat dit veroorzaakt.
Behandelbaar of niet, de patiënt, het gezin en mensen uit de omgeving van het gezin krijgen allemaal met de stofwisselingsziekte te maken. Het "geïnformeerd zijn" helpt vaak bij de acceptatie van de ziekte en begrip voor de patiënt. Openheid en eerlijkheid over de problemen, die kunnen optreden, richting elkaar en naar de hulpverlening is essentieel.

Genezing van stofwisselingsziekten, los van de behandeling van symptomen, die voor een aantal ziekten nu al succesvol is, zou kunnen komen als de wetenschap in staat is om een enzym wat ontbreekt of slechts partieel aanwezig is, aan te vullen. Dit zou kunnen door middel van enzymtherapie, waarbij het gezuiverde enzym in het lichaam op de juiste plaats moet worden gebracht of gentherapie, waarbij de genetische code die ontbreekt weer in alle cellen wordt ingevoerd. Beide methoden zijn tot nu toe nog hoogst experimenteel. Enzymtherapie wordt voor een paar ziekten al succesvol toegepast. Het grootste struikelblok is hier de bron, waaruit het enzym gewonnen moet worden. Gentherapie is zeker nog zeer omstreden en zeer experimenteel. Om meer ziekten behandelbaar te krijgen zal er nog zeer veel onderzoek naar aard en oorzaak van de verschillende ziekten en naar de twee experimentele vormen van enzym-aanvulling moeten plaatsvinden.
 

Erfelijkheid

Stofwisselingsziekten zijn erfelijke ziekten. Dat betekent dat je met de ziekte geboren wordt en er niet van kan genezen. Het betekent meestal dat de ouders van te voren niet hadden kunnen weten dat hun kind ziek zou worden. In de meeste gevallen hebben beide ouders nergens last van. Zij zijn dan “gezonde dragers” van een afwijkend gen en hebben daarnaast het normale gen (zie onder). Het normale gen zorgt ervoor dat het benodigde enzym bij hen voldoende aangemaakt wordt. Een kind met de ziekte heeft twee afwijkende genen en mist het normale gen. Daardoor wordt het enzym niet of onvoldoende aangemaakt. De meeste stofwisselingsziekten erven autosomaal recessief over.

Autosomaal recessief
In elke cel van het lichaam is het erfelijke materiaal in tweevoud aanwezig en is verdeeld in chromosoomparen. Er zijn per cel 22 gelijke paren (autosomen), terwijl het 23e paar geslacht-bepalend is en verschilt tussen een vrouw, die twee X chromosomen heeft en een man die een X en een Y chromosoom heeft.

Deze stofwisselingsziekte erft ‘autosomaal recessief’ over. Autosomaal betekent dat het afwijkende gen op één van de 22 gewone chromosomen ligt. Zowel jongens als meisjes kunnen ziek zijn. Daarnaast is een afwijkend gen op een van de twee chromosomen ondergeschikt aan het normale gen op het andere chromosoom (recessief), die in dat geval compenseert. Dit gebeurt bij een “gezonde dragers”, die de ziekte dus niet zal krijgen. Er zijn dus twee afwijkende genen nodig om de ziekte te krijgen. Een kind met een stofwisselingsziekte heeft van allebei zijn ouders een afwijkend gen geërfd.

De ouders zijn niet ziek, maar zijn wel drager van het afwijkende gen. Daardoor hebben ze 25% kans (1 op 4) bij elke zwangerschap op een kind met de ziekte. Ook hebben ze 75% (3 op 4) kans op een kind dat niet ziek is. Daarvan zal 2/3, net als de ouders, gezonde drager zijn. Deze kinderen kunnen de ziekte alleen doorgeven als hun partner ook dezelfde afwijking heeft op zijn DNA.

Sommige ziekten erven X-gebonden recessief over. Bij X-gebonden recessieve overerving bevindt de afwijking zich op het X-chromosoom van de moeder. In de meeste gevallen heeft zij nergens last van. Zij is dan een “gezonde drager” van een afwijkend gen en ze heeft daarnaast het normale gen (zie onder). Het normale gen zorgt ervoor dat het benodigde enzym bij haar voldoende aangemaakt wordt. Een kind (jongen) met de ziekte heeft het afwijkende gen op zijn X-chromosoom. Er is voor die ziekte geen gen op zijn Y-chromosoom dat compenseert. Daardoor wordt het enzym niet of onvoldoende aangemaakt.

X-gebonden recessief
In elke cel van het lichaam is het erfelijke materiaal in tweevoud aanwezig en is verdeeld in  chromosoomparen. Er zijn per cel 22 gelijke paren (autosomen), terwijl het 23e paar geslacht-bepalend is en verschilt tussen een vrouw, die twee X chromosomen heeft en een man die een X en een Y chromosoom heeft.

Deze stofwisselingsziekte erft ‘geslachtsgebonden (X-gebonden) recessief’ over.  Geslachtsgebonden betekent dat het afwijkende gen op een geslachtschromosoom ligt, vrijwel altijd op het X-chromosoom. Deze ziekten komen vrijwel alleen bij jongens en mannen voor, omdat zij maar één X-chromosoom hebben. Als hun moeder op één van haar X-chromosomen een afwijkend gen heeft, is zij meestal zelf niet ziek, want op haar andere X-chromosoom heeft ze nog het normale gen. Het normale gen zorgt ervoor dat het benodigde enzym bij haar voldoende aangemaakt wordt. Haar zonen hebben 50% kans om de ziekte te erven. Haar dochters zijn gezond, maar hebben 50% kans dat ze draagster zijn van het afwijkende gen. Zij kunnen de ziekte ook weer aan hun zonen doorgeven. Ook hier is het vaak onbekend dat vrouwen draagster zijn, totdat er een zoon met een stofwisselingsziekte wordt geboren. De zieke man geeft alleen het afwijkende gen door aan zijn dochters, die alle draagster zullen zijn. De kans dat de zieke man de ziekte aan zijn kinderen doorgeeft is heel erg klein, omdat zijn partner dan drager moet zijn van dezelfde genafwijking. Wanneer de partner geen familie is, is de kans dat zij dezelfde genafwijking heeft, zeer klein.

Tot slot kunnen ziekten ook autosomaal dominant overerven of ontstaan door een sporadische mutatie (een nieuwe afwijking). Dit komt maar heel zelden voor en voert hier te ver om te beschrijven.
 

Overige informatie

Meest gebruikte naam

(Nog) geen nadere diagnose

Informatie voor kinderen:

stripalgemeen

Stripboek

Zijn er leden met deze ziekte?

Er zijn 30 leden met ‘(Nog) geen nadere diagnose’ bij ons aangemeld.

Datum laatst bewerkt:

01 October 2015

Disclaimer

Aan de ziekte-informatie kunnen geen rechten worden ontleend. De informatie is mogelijk niet op alle punten actueel, omdat de ontwikkelingen en inzichten snel kunnen gaan. VKS tracht de ziekte-informatie zo goed mogelijk actueel te houden.
Ervaringsverhalen zijn persoonlijke verhalen. De beschrijving van de ziekte en symptomen gelden voor deze persoon. Zoals voor veel erfelijke ziekten geldt, is er een behoorlijke variatie in ernst onder de patiënten. U kunt uit dit verhaal dan ook geen algemene conclusies trekken. Het verhaal geeft slechts een beeld hoe het leven met deze stofwisselingsziekte in de praktijk eruit kan zien.

Heeft u hulp nodig bij het inloggen?

Vond u deze informatie nuttig? Help ons dan om dit in stand te houden.

Reageren is niet mogelijk