Lid worden

Vult u op uw gemak het formulier in. U ontvangt een kopie van de gegevens op het e-mail adres die u opgeeft bij adresgegevens.

Onderdelen met een * zijn verplicht.

Adresgegevens

(Als u zelf ziek bent, hoeft u geen namen van uw kinderen op te geven. Vermeld dan in het bovenste gedeelte uw geboortedatum).

Uw naam + voorletter(s):*
Uw straatnaam en huisnr:*
Uw postcode:*
Uw woonplaats:*
Uw telefoonnummer:
Uw geboortedatum:
Uw giro/bankrekening nummer:*
Uw e-mail adres:*
Naam ziekte:

A: Gezinsamenstelling:

Als uw kind of partner aan de ziekte is overleden, gelieve dit te melden met datum van overlijden in de extra ruimte onder de namen (toevoeging gezinssamenstelling).

Gegevens man:

Naam: Geboortedatum:   Is ziek?: Ja / Nee

Gegevens vrouw:

Naam: Geboortedatum:   Is ziek?: Ja / Nee

Gegevens kind(eren):

Naam: Jongen / Meisje    |    Geboortedatum:    Is ziek?: Ja / Nee

Naam: Jongen / Meisje    |    Geboortedatum:    Is ziek?: Ja / Nee

Naam: Jongen / Meisje    |    Geboortedatum:    Is ziek?: Ja / Nee

Naam: Jongen / Meisje    |    Geboortedatum:    Is ziek?: Ja / Nee

Naam: Jongen / Meisje    |    Geboortedatum:    Is ziek?: Ja / Nee

Omschrijf welke symptomen u, uw partner of uw kind(eren) vertoont/vertonen.

B: Ondersteuning

Behandelend artsen:

Naam Arts:		Specialisme:
Naam Arts:		Specialisme:
Naam Arts:		Specialisme:
Academisch ziekenhuis bij diagnose:
Huidig ziekenhuis van uw voorkeur:

Mogen wij uw telefoonnummer/adres gebruiken voor mensen die in een zelfde situatie leven als u en lotgenoten zoeken?

Ja / Nee

C: Extra opmerkingen

Eventuele extra opmerkingen kunt u hier kwijt.

D: Verzenden

Code *
	Neem de reeks van 5 tekens (letters en/of cijfers) over die je in de afbeelding ziet, door deze in het lege veld in te tikken.